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서식 다운로드
| 동의서 서식 | 위임장 서식 |
|---|---|
| 한글 서식 다운로드 | 한글 서식 다운로드 |
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| English PDF |
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구비서류
환자의 동의를 받을 수 있는 경우
의료법 시행규칙 제13조의 3
| 신청자 | 구비서류 | 비고 | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 환자 신분증 |
신청인 신분증 |
친족관계 증명서 |
동의서 | 위임장 | ||
| 환자본인 | ● |
- 의사 능력이 없는 미성년자(만 10세 미만) :
법정 대리인이 신청
- 의사 능력이 있는 만 17세 미만 미성년자 : 신분증(여권, 학생증) 또는 가족관계증명서 및 주민등록등초본 등으로 본인 확인 |
||||
|
친족 |
● | ● | ● |
- 만 14세 미만인 환자의 사본 신청 시 : 동의서 제외 |
||
|
대리인 - 형제,자매 - 며느리,사위 - 보험회사 |
● | ● | ● | ● | - 만 14세 미만 미성년 환자 : 법정대리인이 동의서, 위임장 작성, 법정 대리인임을 확인 할 수 있는 서류 | |
중복 위임 가능(복대리인 신청 시)
| 신청자 | 구비 서류 | |
|---|---|---|
| 환자 ▶ 친족 ▶ 복대리인 |
|
|
| 환자 ▶ 대리인 ▶ 복대리인 |
|
|
- 복대리인 신청의 경우, 동의서에 환자본인이 복대리인에게 재위임한다는 문구와 서명이 정확히 명시되어야 합니다.
환자의 동의가 불가능한 경우(의료법 시행규칙 별표2의2)
| 신청자 | 구비 서류 | |
|---|---|---|
| 친족 |
|
추가서류 없음 |
| 친족이 없는 형제자매 |
|
|
| 대리인 |
|
|
사본발급
유의사항
- 의료영상은 환자의 개인 정보로 의료법 제21조와 의료법시행규칙 제 13조 3항에 따라 보호되고 있습니다.
- 복사 신청시 관련 구비서류를 준비하셔야 복사본을 발급받을 수 있습니다.
(환자 본인이어도 신분증이 없으시면 발급이 불가능할 수 있습니다.)
사본발급 시간
(근무시간) 및 장소
- 주중 외래 08:00 ~ 17:00
- 병실, 응급실 24시간
- 공휴일 외래 의료영상자료CD복사 발급이 (토요일 12:00 ~ 월요일 08:00)까지 불가.
- 1층 통합발급센터
사본발급 비용
- 2017년 9월 21일 보건복지부 고시 기준
- 일반CD 700MB 기준 / 장 10,000원
- 대용량 DVD CD / 장 20,000원
안내 및 문의
- 통합콜센터 : 02-2270-0114
- 야간 및 공휴일 : 02-2270-0120(영상의학과)
타병원 영상
CD 등록 신청
- 외래
-
-
1 단계 원무 접수/수납원무 접수/수납
-
2 단계 외부영상등록 창구등록신청
-
3 단계 진료시작진료시작
-
- 본원 등록번호가 있는 경우 원무부 접수/수납 생략 가능
- 진료예약시간 30분 전까지 접수해 주시기 바랍니다.
입원
- 입원환자의 경우에는 병동 간호사실에 신청하시면 됩니다.